1. Що таке основний стан
Основний стан — це стан, діагностований наприкінці епізоду медичної допомоги, який головно зумовив потребу пацієнта в лікуванні або обстеженні. Якщо таких станів кілька, обирають той, на який пішло найбільше ресурсів. Якщо діагноз так і не встановлено, основним стає головний симптом, відхилення або проблема. том 2, п. 4.5
Інші стани — ті, що співіснують або виникли протягом епізоду і впливають на ведення пацієнта. Стани з попереднього епізоду, які на поточний не впливають, у запис не потрапляють. том 2, п. 4.5
Чому це важливо для грошей: саме основний стан задає основний діагностичний клас, а клас — гілку, якою випадок піде в діагностично-споріднену групу. Заміна основного діагнозу змінює не «формальність», а тариф.
2. Правило хрестика і зірочки
Для діагнозів, у яких є і загальне захворювання, і його прояв в окремому органі, МКХ передбачає два коди: код основного захворювання позначено хрестиком (†), необов'язковий додатковий код прояву — зірочкою (*). Первинним є код з хрестиком, і він має вживатися завжди; код із зірочкою ніколи не вживається сам по собі. том 2, п. 3.1.3
У наших даних це видно предметно: у Таблиці співставлення 313 із 341 коду прояву присутні в переліках основного діагностичного класу, тобто групер їх як основні приймає й помилки не показує.
3. Правила перевибору основного стану (MB1–MB5)
Основний стан визначає лікар, і його вибір за замовчуванням приймається. Але якщо з запису видно, що процедуру не дотримано, а уточнити в лікаря неможливо, застосовується одне з п'яти правил перевибору. том 2, п. 4.5.3
- MB1 — дрібний стан записано основним, а значніший — серед інших
- Якщо основним записано незначний, застарілий або випадковий стан, а серед інших станів є значніший, який відповідає наданому лікуванню або профілю відділення, основним переобирають останній.
- MB2 — кілька станів записано як основний
- Якщо основними записано кілька станів, які не кодуються разом, і з решти запису видно, з приводу якого саме лікували, обирають його. Якщо ні — перший названий.
- MB3 — основним записано симптом уже діагностованого стану
- Якщо основним записано симптом, ознаку чи проблему (розділи XVIII або XXI), яка очевидно є проявом діагностованого стану, зазначеного далі, і допомогу надавали саме з приводу цього стану, основним переобирають його.
- MB4 — специфічність
- Якщо основним записано загальне формулювання, а деінде в записі є уточнення локалізації чи природи стану, основним переобирають уточнений.
- MB5 — альтернативні діагнози
- Якщо основним записано симптом із поміткою, що він може бути зумовлений одним або іншим станом, основним лишається симптом. Якщо ж як варіанти основного названо два і більше станів, обирають перший записаний.
Автоматичний моніторинг НСЗУ, який заклади описують як «примусову заміну основного діагнозу», за своєю природою і є перевибором основного стану. Правила MB1–MB5 — це та рамка, у якій така заміна має пояснюватися: не «система так вирішила», а конкретне правило і його підстава.
4. Від коду до групи: як влаштований ланцюг
- Основний стан обирає лікар за правилами розділу 4.5.
- Код основного стану визначає основний діагностичний клас (ОДК). У першоджерелі це Major Diagnostic Category; ОДК і MDC збігаються один в один для класів 1–22.
- Втручання епізоду шукають у межах цього класу: одне й те саме втручання в різних класах веде в різні групи. Дискектомія 40303-00 у класі 1 дає B03, у класі 8 — I10.
- Якщо релевантного втручання немає, група береться з переліку «медичних» груп самого діагнозу.
- Якщо втручання загальне і не пов'язане з класом основного діагнозу, випадок іде в групу 801.
- Вага групи з додатка 1 або 2 постанови множиться на базову ставку за пунктом 38 — і виходить тариф.
5. Джерела
- МКХ-10, том 2 «Instruction manual», 5-те вид. — правила вибору основного стану, MB1–MB5, хрестик і зірочка.
- AR-DRG Version 10.0 Definitions Manual, додатки A–E — індекси «діагноз → клас → група» і «втручання → клас → група», перелік загальних втручань, таблиці конфліктів віку і статі, виключення моделі складності.
- Постанова КМУ від 31.12.2025 № 1808, додатки 1 і 2, пункти 34 і 38 — ваги груп і формула тарифу.
- Таблиця співставлення медичних послуг з кодами НК 025:2021 та/або НК 026:2021 — чинна підстава групування в Україні.